F
ormulario de
S
olicitud para atención
M
édica
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¿Quién será atendido?
LP
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CH
OR
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BE
PD
Femenino
Masculino
¿A que empresa pertenece?
CAJA NACIONAL DE SALUD (CNS)
CAJA PETROLERA DE SALUD (CPS)
CAJA DE SALUD DE CAMINOS (CSC)
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO (SSU)
¿Cómo nos contactamos con usted?
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Motivo de solicitud
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ACCIDENTE DE TRABAJO
OTROS
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Número de referencia
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Nombre completo
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Género
Fecha de nacimiento
Empresa
Código de empleado
Seguro médico
Número de teléfono
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Motivo de solicitud
Comentario u Observación
Fecha de la cita
Tipo de atención
Observación
El empleado tiene una solicitud registrada
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Género
Fecha de nacimiento
Empresa
Código de empleado
Seguro médico
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¿Tiene whatsapp?
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Motivo de solicitud
Comentario u Observación